Chirurgia Estetica

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Chirurgia Estetica

Dati personali
Nome *
Cognome *
Data di nascita *
Sesso
Indirizzo
Città, CAP *
Paese *
Professione
Telefono
Cellulare
E-mail *
Che tipo di intervento desiderate? La motivazione della richiesta intervento
Da quanto tempo avete deciso di operarvi?
Avete già consultato un chirurgo nel vostro paese?
Dove avete sentito parlare di Viaggi Salute *
Informazioni generali
Qual è il vostro peso attuale?
Quale è il vostro peso massimo raggiunto?
Altezza?
Che taglia avete? (Busto)
Che taglia avete? (Fianchi)
Fumate o avete fumato?
Se Si da quale età
Avete smesso di fumare?
Consumate alcolici?
Se si con quale frequenza?
Fate uso di medicinali?
Se si quali (no pillola)
Antecedenti ostetrico ginecologiche (per donne)
Quante gravidanze avete avuto?
Quanti figli?
Quanti interventi taglio cesareo?
Volete avere ancora dei figli?
Se si in quanto tempo?
Per interventi al seno
Che numero di reggiseno avete?
Avete avuto un cancro al seno?
Avete mai fatto una mammografia?
Da quando?
Il risultato era normale
Avete avuto in famiglia antecedenti di tumore al seno? (mamma/sorella/nonna materna o zie)
Antecedenti medicali e chirurgici
Siete allergici?
Siete allergici a una medicina?
Se Si a quali?
Siete allergici al lattosio?
Altre allergie?
Se alimentare, enumerate gli alimenti
Soffrite di ipertensione arteriale?
Avete il diabete?
Avete il colesterolo alto?
Avete problemi di flebite?
Avete problemi di depressione?
Siete in cura con antidepressivi?
Siete soggetto di malattie virali (HIV/Epatite)?
Se si quale?
Altri antecedenti medicali (malattie), precisate
Avete subito interventi chirurgici?
Se si quali?
Vi siete sottoposti ad interventi di chirurgia estetica fino ad oggi?
Se si quali?
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